Hva er egentlig placeboeffekten? Hva kan forskningen på placeboeffekten fortelle oss om alternativ behandling? I denne artikkelen gir vi deg eksempler på placeboeffekten, og hvilken rolle den antas å spille i behandling:
Alternativ behandling i et placebo-perspektiv
Placeboeffekten som kjemisk reaksjon
Placeboeffekten som "forurensning"
Placeboeffekten som behandling
Placeboeffekt eller placeborespons?
Hva er placeboeffekten?
Det kan være for eksempel en virkningsløs pille, en virkningsløs etterligning av medisinsk utstyr eller et kirurgisk narre-inngrep, eller et ord eller en gest,. En placebo har i prinsippet ingen virkning, men kan likevel gi en positiv helseeffekt. En positiv helseeffekt utløst av en placebo kalles en placeboeffekt. I forskning skal en placebo være så lik den "ekte" behandlingen som mulig, men uten den spesifikke virkningsmekanisme som man tilskriver den ekte behandlingen.
Paradoks?
Mange synes det virker ulogisk å si at man kan forbedre sin helse ved hjelp av noe som ikke har en spesifikk eller definert effekt/ virkningsmekanisme og dermed "ikke virker". Man kan også peke på det nærmest selvinnlysende i at en behandling som gjør deg friskere, også er en behandling som virker.
Forskernes svar
Placeboforskningen løser denne tilsynelatende selvmotsigelsen ved å si at det finnes to virksomme elementer i enhver behandlingssituasjon: Det ene elementet er selve behandlingen. Det andre elementet er de prosessene som pasienten selv setter i gang gjennom sine forventninger til behandlingen.
Definisjon
Vi kan derfor si at placeboeffekten er den delen av en hver behandlingseffekt som kommer av at pasienten tror at behandlingen virker.
Eksempler på placeboeffekten
Mange har hørt historier om personer som blir ”fulle” etter å ha drukket noe de feilaktig tror er alkohol. Denne opplevelsen av rus er til en viss grad reell, men kommer ikke av selve væsken, som jo ikke inneholder alkohol. Rusopplevelsen i slike eksempler kommer av forventningen om rus.
Det samme prinsippet om forventning og effekt gjelder for sykdomsbehandling: Hvis en pasient forventer effekt av en behandling som i seg selv ikke virker inn på kroppen, vil han eller hun i noen tilfeller kunne få en helsegevinst som i så fall skyldes forventningen om effekt.
Eksempel 1: Uvitenhet gjør vondt!
Det er vanlig å gi pasienter morfin mot post-operative smerter, det vil si smerter etter et kirurgisk inngrep. Forskning på smerteopplevelse viser at smertereduksjonen er betydelig bedre for pasienter som vet at de får morfin mot post-operative smerter, enn for pasienter som ikke vet at de får morfin. I følge forskerne bak studien kommer forskjellen av at pasientene som vet at de får morfin også forventer smertereduksjon.
I dette eksempelet ser vi tydelig at behandlingens effekt består av to elementer: Pasientene som forventer smertereduksjon får smertereduksjon både via morfinen og via placeboeffekten. Pasientene som får morfin uten å vite om det, har ingen grunn til å forvente smertereduksjon. De går dermed glipp av placeboeffekten, og de får i denne studien dermed også en mindre markant smertereduksjon.
Placeboeffekter har også blitt demonstrert i en rekke kontrollerte eksperimenter som involverer andre typer effekter enn smertelindring.
Eksempel 2: ”Denne pillen virker oppkvikkende!”
Det er vist gjennom eksperimenter at pasienter som bringes til å tro, og dermed forvente, at et bestemt preparat har en oppkvikkende virkning, kan oppleve en oppkvikkende effekt selv om preparatet de får biomedisinsk sett er virkningsløst.
I den samme studien har man også klart å skape oppkvikkende effekter hos forsøkspersoner ved hjelp av preparater som har en klinisk dokumentert virkningavslappende (brekkrot/ipecac). Effekten kommer i følge forskerne av at pasienten blir fortalt at preparatet han eller hun får, har en oppkvikkende virkning.
Eksempel 3: Kvalm? Prøv brekkrot!
I en annen studie har man klart å dempe kvalme ved hjelp av et stoff som har klinisk dokumentert virkning. I følge forskerne bak studien kommer effekten av at forsøkspersonene at preparatet de får er et middel mot kvalme.
Eksempel 4: Enda kvikkere når medisinen er rosa!
Videre viser placeboforskningen at to placebopiller gir større effekt enn én placebopille, at rosa placebopiller er mer oppkvikkende enn blå placebopiller og at aspirin-piller gir større effekt dersom de kommer i en boks med aspirin-merkevarenavnet på enn om de kommer i en ensfarget og anonym boks.
Eksempel 5: Juksekirurgi?!
Placeboeffekten er også dokumentert ved kirurgiske inngrep. Det er for eksempel vanlig for pasienter med osteoartrose (slitasjegikt) i kneet å få gjennomført en såkalt artroskopisk skylling og rensing av kneleddet. Inngrepet har som mål å fjerne løs og ødelagt brusk fra kneleddet, da dette antas å være årsaken til smerten.
En studie fra 2002 viser at pasienter med osteoartrose som får gjennomført et placebo-inngrep som etterligner dette inngrepet, men hvor selve skyllingen og rensingen i all hemmelighet utelates, får like stor og like langvarig reduksjon av smerte som de pasientene som får utført det faktiske inngrepet.
Kort sagt
Studiene som er nevnt over peker mot en effekt som ikke kommer av det man normalt oppfatter som behandlingens virksomme element. Effekten kommer i stedet av at pasienten tror at behandlingen virker. Studiene tyder også på at denne effekten kan være betydelig.
Alternativ behandling i et placebo-perspektiv
Placeboforskning dreier seg ofte om å forsøke å forstå hvorfor det er slik at forventning om effekt kan gi effekt, og om å utforske hvilke følger dette har. I det følgende presenterer vi ulike vitenskapelige tilnærminger til placeboeffekten vinklet mot hva disse kan tilføre forståelsen av alternativ behandling.
Placeboeffekten som kjemisk reaksjon
Placeboforskningen viser ganske klart at håp og forventninger kan ha betydning for helsa vår. Håp og forventninger kan registreres som en bestemt type hjerneaktivitet, og noen forskere er derfor interessert i de områdene og kjemiske prosessene i hjernen/sentralnervesystemet som forårsaker placeboeffekten.
Flere områder/systemer i kroppen synes å være involvert i placeboeffekten. De to best dokumenterte er endorfinsystemet og immunsystemet
Endorfiner: kroppens ”eget morfin”
Endorfiner er et opium-/morfinlignende og smertedempende stoff som produseres i kroppen. Forskning på placeboeffekten viser klart at forventninger om smertereduksjon kan føre til at kroppen vår frigir endorfiner.
Dette betyr at en person som forventer smertedempende effekt av en behandling, vil reagere på behandlingen ved å frigi større mengder endorfiner enn en person som ikke forventer smertedempende effekt. Siden endorfiner virker smertedempende, vil personen som forventer smertedemping også oppleve større smertedemping.
Sammenhengen mellom placeboeffekten og endorfiner understøttes av at placebo-smertelindring kan motvirkes ved hjelp av stoffet naloxon. Naloxon brukes blant annet som motgift ved overdoser av heroin, et stoff som kjemisk er beslektet med endorfiner.
Sukkertøy for bedre immunforsvar?
Placebobehandling kan også gi endret aktivitet i immunforsvaret. Dette demonstreres blant annet i en studie der forsøkspersoner gjentatte ganger blir satt til å spise sukkertøy samtidig som de får en injeksjon med adrenalin. Adrenalin-injeksjonen påvirker aktiviteten i immunforsvaret hos forsøkspersonene, og i løpet av forsøket ”lærer” forsøkspersonene å assosiere sukkertøyet med effekten av adrenalin.
Placeboeffekten viser seg i slutten av forsøket når forskerne erstatter adrenalininjeksjonen med en virkningsløs saltvannsinjeksjon, og sukkertøyet fremdeles følges av endret aktivitet i immunforsvaret hos forsøkspersonene. Personer i kontrollgruppen, som gjennom hele forsøket får injisert saltvann i stedet for adrenalin, får ingen endring i immunresponsen.
Denne studien viser at det er mulig å endre immunforsvarets aktivitet ved hjelp av noe som i seg selv ikke kan forklare endringen.
Hva har dette å si for alternativ behandling?
Mange alternative behandlingsformer fokuserer på smertedemping og forbedring av immunforsvaret. Studiene som er referert her, kan tolkes dit hen at placeboeffekten har en rolle å spille i behandlingssituasjoner der målet er å dempe smerte og/eller forbedre immunforsvaret.
En slik forståelse er for øvrig ikke bare aktuell for alternativ behandling. Placeboeffekten er relevant også for konvensjonell, det vil si vanlig/skolemedisinsk, behandling.
Placeboeffekten som "forurensning"
Hvis håp og forventninger kan virke inn på helsa vår, betyr dette også at håp og forventninger i noen tilfeller kan ”forstyrre” målinger av behandlingseffekt. Problemet oppstår i tilfeller der forskerne ikke har kontroll med hvor mye av en eventuell forbedring som skyldes selve behandlingen, og hvor mye som skyldes andre faktorer, som for eksempel forventninger. I slike tilfeller vil en eventuell helseforbedring i kjølvannet av en behandling ikke med sikkerhet kunne tilskrives selve behandlingen.
For å sikre seg mot dette benytter forskere seg av flere teknikker. Studier som benytter slike teknikker kalles placebokontrollerte studier.
Målet med teknikkene er å hindre at forsøkspersonene (og helst også behandlerne) får vite om behandlingen de får/gir er ekte eller placebo. Forskerne ønsker å skape en situasjon der gruppen som får ekte behandling og gruppen som får placebobehandling, har de samme forventningene til behandlingens resultat. Dersom forskerne får dette til, er det sannsynlig at en eventuell forskjell i effekt mellom de to gruppene skyldes at den ene gruppen har fått ekte behandling.
Hva har dette å si for forskning på alternativ behandling?
Forskning som ikke skiller mellom placeboeffekt og reell effekt blir som regel vurdert som mindre pålitelig enn forskning som gjør dette skillet.
Når det skal gjøres opp kunnskapsstatus om effekten av en behandlingsform, er det vanlig å gjennomføre en metastudie. En metastudie stiller strenge krav til kvaliteten på forskningen, og det er vanlig at man kun tar med placebokontrollerte studier. I tilfeller hvor det ikke finnes forskning av denne typen, ender forskerne ofte opp med å ikke konkludere.
For eksempel påpeker forfatterne av Cochranes metastudie av akupunktur ved ansiktslammelse at flere av de undersøkte studiene har benyttet mangelfulle metoder for placebokontroll. Disse og andre mangler ved studiene, gjør at forfatterne ikke kan konkludere om hvorvidt den undersøkte akupunkturbehandlingen har vært effektiv.
Skillet mellom reell effekt og placeboeffekt er også relevant for forskning på effekten av en del produkter som for eksempel urter.
Systemeffekt?
Mange forskere innen alternativ behandling er imidlertid skeptiske til å forske på effekt ved kun hjelp av placebokontrollerte studier. De peker på at behandlingssituasjoner vanligvis inneholder flere ulike faktorer som kan virke inn på pasientens helse, og de argumenterer for at forskningen bør inkludere alle slike faktorer i sin forståelse av effekt. Effekten av en slik "behandlingspakke" foreslår de å kalle "systemeffekt"
Å gå til behandler
Forskerne mener et systemperspektiv på behandling gjør det mulig å undersøke effekten av det å gå til ulike typer behandlere, uavhengig av om teknikkene som brukes i behandlingen viser effekt i en placebokontrollert studie:
Man kan for eksempel sammenligne effekten av det å gå til homeopat med det å gå til lege eller akupunktør ved en bestemt lidelse. Kanskje viser det seg at personer som går til akupunktør for å få bukt med nakkestivhet, gjennomgående blir bedre raskere og mer varig enn personer som går til lege eller homeopat ved samme lidelse?
I så tilfelle mener forskerne det er grunnlag for å si at det å gå til akupunktør er bedre enn å gå til homeopat eller lege ved stiv nakke. Nøkkelen ligger i formuleringen ”å gå til”, det vil si at man slår sammen alle aspekter ved besøket hos akupunktøren, og deretter forsøker å si noe om effekten av hele denne behandlingspakken.
En studie som måler effekten av en slik behandlingspakke skiller imidlertid , og kan derfor ikke gi sikker kunnskap om effekten av teknikkene som brukes i behandlingen. I eksempelet over betyr dette at man ikke kan konkludere med at akupunktørens nåler kurerer stiv nakke bedre enn homeopatens eller legens piller.ikke mellom placeboeffekt og reell effekt
Frisk uansett?
Mange sykdommer går over av seg selv, uten noen form for behandling. Hvis man overser dette, risikerer man å få uriktige målinger av både placeboeffekten og eventuelle reelle effekter.
Den naturlige tendensen til at sykdommer går over av seg selv, gjør at man kan forvente at en del pasienter blir bedre av seg selv uten behandling. Hvis man forsker på sykdommer hvor dette er sannsynlig, må man ta dette med i beregningen, og ikke tolke alle pasienters bedring som bevis for at behandlingen faktisk virker.
I noen situasjoner ser forskerne like stor forbedring blant personer som får placebobehandling som blant personer som får ekte behandling. I slike tilfeller skulle man kanskje tro at forskerne uten videre konkluderte med at forbedringen skyldes placeboeffekten. Så enkelt er det imidlertid ikke: Det er nemlig ikke nødvendigivs slik at forbedringen i de to gruppene skyldes forventningene hos forsøkspersonene. Også her kan det hende at forsøkspersonene blir bedre av seg selv.
Disse eksemplene viser at forskning som skal si noe sikkert om effekt må kunne kontrollere for den forbedring som kommer "av seg selv", i tillegg til å skille mellom behandlingseffekt og placeboeffekt. Dette løser man vanligvis ved å sammenligne resultatene i gruppene som får behandling (placebo- eller ekte), med en såkalt no-treatment-gruppe, det vil si en "naturlig tilfrisknings-gruppe", som altså verken får placebobehandling eller ekte behandling.
Placeboeffekten som behandling
Som vi har sett skiller forskning på sykdomsbehandling strengt mellom placeboeffekt og medisinsk virkning. Behandlinger hvor man ikke kan finne effekt ut over placeboeffekten blir sett på som uvirksomme. Man sier ofte at den observerte effekten ”bare” er placeboeffekt.
Betegnelsen ”bare” ligger nært opp til ”ubetydelig” og ”av liten verdi”. Funnene fra placeboforskningen tyder imidlertid på at en slik forståelse av placeboeffekten ikke er helt fortjent: For enkelte behandlinger kan placeboeffekten forklare en ganske stor del av den totale effekten, og det kan derfor være rimelig å anse den som verdifull for pasienten.
En del forskere er derfor opptatt av å se på placeboeffekten som et mulig ”verktøy” i behandlingssammenheng.
Placeboeffekten på legekontoret
En studie fra 1987 viser at pasienter som får en behandling hvor legen gir dem en klar diagnose og tydelig uttrykker at de kommer til å bli friske i løpet av få dager, kan få et betydelig bedre helseutbytte enn pasienter som får en uklar diagnose, og hvor legen ikke tydelig uttrykker at pasienten kommer til å bli frisk.
Denne studien demonstrerer en sammenheng mellom forventning om effekt og faktisk effekt: Dersom en lege eller alternativbehandler skaper fortventninger hos en pasient om at en bestemt behandling vil gi effekt, vil dette kunne gjøre behandlingssituasjonen mer effektiv.
Men…man skal ikke lyve?
Hvis det å ”ha tro på” en behandling kan gjøre deg friskere, betyr dette at det i en viss forstand er mulig å behandle sykdom med ”hva som helst”. Man kan i prinsippet lyve for noen med hensyn til hvordan en behandling virker, slik at de får en forventning om at behandlingen vil ha effekt. Denne forventningen vil deretter kunne virke helsebringende via placeboeffekten.
Dette elementet av ”lureri” som mange forbinder med placeboeffekten gjør at mange er opptatt av de etiske implikasjonene av å utnytte placeboeffekten til behandling: De spør om det er riktig å føre pasienten bak lyset for å utnytte placeboeffekten. Andre forskere vinkler det annerledes og spør:
Er det nødvendig å lyve?
Er det egentlig nødvendig å lyve for å utnytte placeboeffekten? Dette spørsmålet danner utgangspunkt for en studie fra 2010. Opplegget i studien gikk ut på å åpent fortelle forsøkspersonene at behandlingen de fikk mot irritabel tarm-syndrom faktisk var placebobehandling: Forskerne informerte forsøkspersonene om at pillene var uten virkestoff, og de forklarte betydningen av dette.
Forskerne informerte også om at pillene kunne gi effekt mot irritabel tarm-syndrom gjennom en såkalt ”mind-body self-healing process”, det vil si en prosess hvor tanker/hjerneaktivitet virker inn på helsa. I tillegg fikk forsøkspersonene grunnleggende opplæring om placeboeffekten.
Forskerne i denne studien fant ut at placebopillene hjalp forsøkspersonene selv når de visste at pillene de fikk var placebopiller.
I dag skal pasienter settes i stand til å ta informerte valg. Både prinsippet om det informerte samtykke og det politiske målet om pasienten i sentrum betinger at pasienten får kjennskap til alle plusser og minuser ved behandlingen.
Det omfatter mulig risiko og kjente bivirkninger. Men, siden slike opplysninger kan utløse og forsterke negative forventninger og nocebo-effekter, kan dette bli en utfordring for den profesjonelle part. En enkel, men uetisk måte å løse dette på, ville være å holde tilbake informasjon om risikoen ved et inngrep eller et medikament.
En ekspertkonsensus fra 2018 om hvilke implikasjoner placebo- noceborespons har for klinisk praksis, inneholder noen nyttige anbefalinger om hvordan helsearbeidere bør håndtere disse utfordringene:
De bør erkjenne at placeboeffekten er en del av enhver behandling – og unngå bedrag for å «sikre» placeboeffekten. Utover dette bør helsearbeidere sikre at forholdet mellom pasienten og klinikeren preges av tillit, varme og empati.
Dette anses som den mest potente faktoren også for å beskytte pasienter mot nocebo-effekter, og for å maksimere de ønskede placeboeffektene av en behandling.
Placeboeffekt eller placeborespons?
Som vi har sett kan en opplevelse av bedring ha flere årsaker enn den antatt aktive mekanismen ved en behandling. Slike faktorer kan være for eksempel forventninger om effekt, enkelte typer målefeil, symptomer som går over av seg selv, innlærte reaksjoner, avslapning, stressreduksjon, berøring osv.
Noen forskere mener man ”blander kortene” når man slår alt dette sammen og kaller det placeboeffekt. De mener det mest fruktbare er å fokusere på de prosessene behandlingssituasjonen setter i gang i individet, og de foreslår å bruke begrepet placeborespons om disse prosessene.
Dermed foreslår de også å utelate alle faktorer som ikke kan knyttes direkte til behandlingssituasjonen. Eksempler på slike faktorer er symptomer som går over av seg selv, og enkelte typer målefeil. Karakteristisk for disse faktorene er, i følge forskerne, at de er like tilstedeværende i grupper som behandling som i grupper som får placebobehandling eller reell behandling.ikke får noen som helst
Relevans for forskning på alternativ behandling
Forskerne håper at et mer spesialisert placebobegrep kan gi mer presis kunnskap om hvorvidt, og i så fall hvordan enkelte alternative behandlingsformer virker.
Hva betyr alt dette?
Vi har sett at mange forsker på placeboeffekten som konkrete biokjemiske prosesser i kroppen. Forskerne har blant annet funnet ut at placeboeffekten kan gi endret aktivitet i immunforsvaret, og økt produksjon av smertedempende stoffer (endorfiner) i kroppen. Kunnskap om disse biokjemiske prosessene har også blitt brukt til å forstå hvilke biokjemiske prosesser som er aktive i alternative behandlingssituasjoner.
Noen forskere prøver å få oversikt over hvilke psykiske og sosiale faktorer som kan utløse placeboeffekter. Dette har blant annet ført til interesse for hvordan selve samspillet og dialogen mellom lege og pasient kan virke inn på pasientens helse. Kunnskap om disse sammenhengene har også blitt brukt til å kaste lys over samspillet mellom utøvere og brukere innen alternativ behandling. Mange mener slik forskning er spesielt interessant, fordi samspillet mellom bruker og utøver innen alternativ behandling ofte vurderes som ekstra betydningsfullt, og gjerne "bedre" enn hva pasienter opplever i møte med det offentlige helsevesenet
Placeboeffekten kan også være en ”forstyrrende” faktor når man skal måle effekten av en behandling. Dette problemet løses vanligvis med en placebokontrollert studie. I en placebokontrollert studie kan forskerne holde regnskap med hvor mye av en eventuell forbedring som skyldes forventninger til behandlingen, hvor mye som skyldes at pasientene blir friske av seg selv, og hvor mye som skyldes selve behandlingen.
Mange forskere innen alternativ behandling er imidlertid skeptiske til å undersøke alternativ behandling ved hjelp av kun placebokontrollerte studier. De argumenterer blant annet med at placebokontrollerte studier av alternative behandlingsfomer ofte medfører ”kunstige” behandlingssituasjoner, hvor man gir forsøkspersonene behandling som avviker fra det man får hos en ”ekte” utøver. De mener at resultatene fra en slik studie dermed ikke alltid vil være klinisk relevante, det vil si at det man finner ut ikke nødvendigvis gjelder i ekte behandlingssituasjoner.
Som løsning på dette problemet foreslår forskerne blant annet at man heller ser på alternative behandlingsformer som komplekse ”behandlingspakker”. Man kan måle effekten av disse behandlingspakkene, og sammenligne med effekten av for eksempel standard behandling, annen alternativ behandling, eller ingen behandling. Enkelt forklart ønsker forskerne å undersøke om personer med bestemte lidelser kan han nytte av å gå til alternativbehandler, med alt det innebærer. I denne typen forskning skiller man ikke mellom placeboeffekt og ”reell” effekt.
Mange er dessuten interesserte i muligheten for å bruke placeboeffekten målrettet til behandling av pasienter. Slik bruk kan innebære at man gir pasienter uriktig og gjerne overdrevent positiv informasjon om virkningen av et legemiddel eller en behandling. På denne måten ønsker man å skape en forventning hos pasienten, om at behandlingen vil gi ønsket effekt. Denne forventningen kan i neste omgang virke helsebringende via placeboeffekten.
I dag skal pasienter settes i stand til å ta informerte valg. Både prinsippet om det informerte samtykke og det politiske målet om pasienten i sentrum betinger at pasienten får kjennskap til alle plusser og minuser ved behandlingen.
Det omfatter mulig risiko og kjente bivirkninger. Men, siden slike opplysninger kan utløse og forsterke negative forventninger og nocebo-effekter, kan dette bli en utfordring for den profesjonelle part. En enkel, men uetisk måte å løse dette på, ville være å holde tilbake informasjon om risikoen ved et inngrep eller et medikament.
Slik bruk kan imidlertid anses å innebære en form for lureri, og regnes derfor ofte som etisk betenkelig. Man bør erkjenne at placeboeffekten er en del av enhver behandling – og unngå bedrag for å «sikre» placeboeffekten. Utover dette bør helsearbeidere sikre at forholdet mellom pasienten og klinikeren preges av tillit, varme og empati. Dette kan også "vaksinere" og beskytte pasienter mot nocebo-effekter, og maksimere de ønskede placeboeffektene av en behandling.
Noen har også reist etiske innvendinger mot alternativ behandling, hvor de fleste behandlingsteknikkene nettopp er uten vitenskapelig dokumentert virkning. De etiske aspektene ved placebobehandling og alternativ behandling spesifikt tas imidlertid ikke videre opp i denne artikkelen.
Veien videre
For enkelte behandlingsteknikker, ved behandlig av enkelte tilstander, vet vi at placeboeffekten står for store deler av den totale behandlingseffekten. For øvrige behandlingsteknikker er placeboeffekten av mindre betydning, men det finnes trolig ingen reelle behandlingssituasjoner, verken skolemedisinske eller alternativmedisinske, hvor placeboeffekten er helt fraværende. De fleste forskere og eksperter er derfor enige om at placeboeffekten har betydning for helsa vår, og spørsmålet for de fleste gjelder dermed hva vi skal gjøre med denne kunnskapen, og hvordan vi skal bygge videre på den.
Litteraturliste
Artiklene på lista er også tilgjengelige via lenkene i hovedteksten:
Aslaksen, P M og Flaten, M A (2008): Psychosomatic Medicine, 70, 811-818. The roles of physiological and subjective stress in the effectiveness of a placebo on experimentally induced pain.
Blackwell, B m. fl. (1972): . The Lancet 299(7763): 1279-1282. Demonstration to medical students of placebo responses and non-drug factors.
Boon, H m. fl. (2007): . Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, vol. 4, no. 3, pp. 279-285, 2007. Evaluating Complex Healthcare Systems: A Critique of Four Approaches.
Branthwaite, A m. fl. (1981): . British Medical Journal (Clinical research ed.) 282(6276): 1576-1578.Analgesic effects of branding in treatment of headachesPubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6786566
Buske-Kirschbaum, A m. fl. (1992): Psychosom Med 54(2): 123-132. Conditioned increase of natural killer cell activity (NKCA) in humans.
Colloca, L m. fl. (2004): . The Lancet Neurology 3(11): 679-684. Overt versus covert treatment for pain, anxiety, and Parkinson's disease.
Evers AW, Colloca L, Blease C, Annoni M, Atlas LY, Benedetti F, et al. Implications of Placebo and Nocebo Effects for Clinical Practice:Expert Consensus. Psychother Psychosom.2018; 87(4): 204–10.
Fønnebø, V (2003): Kronikk. Forskning.no (hentet 27.05.11) Forskning innen alternativ medisin – må vi finne opp nye metoder?
Han, Ji-Sheng (2004): Neuroscience Letters 361(1-3): 258-261. Acupuncture and endorphins.
Kaptchuk, T J (1998): . Bulletin of the History of Medicine 72.3 (1998) 389-433. Intentional Ignorance: A History of Blind Assessment and Placebo Controls in Medicine.
Kaptchuk, T J (2002): Annals of Internal Medicine 136(11): 817-825. The Placebo Effect in Alternative Medicine: Can the Performance of a Healing Ritual Have Clinical Significance?
Kaptchuk, T m. fl. (2010): . PLoS ONE 5(12): e15591. Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome.
Levine, JD m. fl. (1978). The Lancet 312(8091): 654-657. The mechanism of placebo analgesia.
Lichtenberg, P m. fl. (2004). Journal of Medical Ethics 30(6): 551-554. The ethics of the placebo in clinical practice.
Moseley, JB m. fl. (2002). New England Journal of Medicine 347(2): 81-88. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee.
Musial F, Klosterhalfen S, Enck P. Placebo responses in patients with gastrointestinal disorders. World J Gastroenterol. 2007 Jul 7;13(25):3425-9. Review. PubMed PMID: 17659688; PubMed Central PMCID: PMC4146777.
Sternbach, RA (1964): Psychophysiology, 1: 67–72. The effects of instructional sets on autonomic responsivity.
Thomas, KB (1987): British Medical Journal (Clinical Research Ed) 294(6581):1200-2 .General practice consultations: is there any point in being positive?
Walach, H m. fl. (2006): BMC Medical Research Methodology 6(1): 29. Circular instead of hierarchical: methodological principles for the evaluation of complex interventions
Wolf, S (1950): J. Clin. Invest 29(1):100. Effects of suggestion and conditioning on the action of chemical agents in human subjects – the pharmacology of placebos.
Wormnes, B m. fl. (2008): Lakartidningen.se. Placeborespons kan förstarka medicinsk terapi (hentet 27. 05.11)
